Page 7 - ΑΤΗΕRΟΜΑ_2021_2

7

(συνέχεια από τη σελίδα 2) εντόπισης και ήπια θρομβοπενία ή ασυμπτωματική θρομβο-
πενία και αυξημένα D-dimers χωρίς υποκείμενη αιτία. Σε κάθε
δημοσιεύτηκε το πρώτο περιστατικό με κλινικοεργαστηριακή περίπτωση συνιστάται έλεγχος αντισωμάτων έναντι PF4 και εν
εικόνα συμβατή με VITT μετά από Moderna. Αυτή η αναφορά αναμονή των αποτελεσμάτων στενή κλινική παρακολούθηση,
ανατρέπει τα μέχρι σήμερα δεδομένα που υποστηρίζουν ότι παρακολούθηση αιμοπεταλίων και χορήγηση IVIG και εναλλα-
το VITT σχετίζεται αποκλειστικά με τα εμβόλια τεχνολογίας κτικής αντιπηκτικής αγωγής αν κριθεί απαραίτητο.
ανασυνδυασμένου ιϊκού φορέα. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της VITT σε ασθενείς με θρόμ-
Η παθοφυσιολογία του VITT είναι υπό διερεύνηση. Ο μηχανι- βωση συμπεριλαμβάνει την αποφυγή ηπαρίνης και την έναρξη
σμός που έχει προταθεί με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα είναι εναλλακτικής αντιπηκτικής αγωγής, όπως fondaparinux (arixtra),
ότι η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων οδηγεί σε απελευθέρωση καθώς και των άμεσα δρώντων από του στόματος αντιπηκτικών,
του θετικά φορτισμένου αιμοπεταλιακού παράγοντα 4 (PF4) Rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) ή Dabigatran (Pradaxa).
που σχηματίζει στη συνέχεια σύμπλεγμα πιθανότατα με ένα Συστήνονται επίσης και τα αντιπηκτικά χορηγούμενα στην
μόριο αρνητικά φορτισμένο. Το άνοσο αυτό σύμπλεγμα οδη- αντιμετώπιση της HIT argatroban, Bivalirudin και Danaparoid.
γεί στη συνέχεια σε κυτταρική ενεργοποίηση (ενεργοποίηση Συνιστάται η παράλληλη χορήγηση υψηλών δόσεων IVIG. Μπορεί
αιμοπεταλίων, μονοκυττάρων, ουδετερόφιλων και ενδοθηλίου), επίσης να συγχορηγηθούν και υψηλές δόσεις δεξαμεθαζόνης.
απελευθέρωση προπηκτικών ουσιών όπως των μικροσωματι- Η μετάγγιση αιμοπεταλίων αποφεύγεται εκτός αν υπάρχει
δίων, του ιστικού παράγοντα και των εξωκυτταρικών παγίδων αιμορραγία απειλητική για τη ζωή ή αν απαιτείται επεμβατική
ουδετεροφίλων και επακόλουθη ενεργοποίηση του μηχανισμού πράξη. Επίσης χορηγείται ινωδογόνο σε υποινωδογοναιμία. Η
της πήξης (Εικόνα 1). Δεν γνωρίζουμε την ακριβή σύσταση του πλασμαφαίρεση αποτελεί θεραπευτική επιλογή σε ανθεκτική
άνοσου συμπλέγματος καθώς και τον αρχικό μηχανισμό ενεργο- νόσο και σε εκτεταμένες θρομβώσεις. Ο αναστολέας του συμπλη-
ποίησης των αιμοπεταλίων. πιθανολογείται ότι στο σχηματισμό ρώματος Eculizumab έχει χορηγηθεί σε 2 ασθενείς με επιτυχή
του συμπλέγματος μπορεί να συμμετέχει το ελεύθερο γενετικό έκβαση. Η ασπιρίνη δεν έχει ένδειξη διότι δεν αναστέλλει την
υλικό, κάποιο από τα συστατικά του εμβολίου ή κάποιο μόριο ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων προκαλούμενη από HIT και
σχετιζόμενο με την φλεγμονώδη απάντηση του οργανισμού μπορεί να αυξήσει τον αιμορραγικό κίνδυνο.
στο εμβόλιο. Η παθοφυσιολογία της HIT ακολουθεί το μοντέλο Συμπερασματικά, το VITT είναι μια ανεπιθύμητη ενέργεια των
του παγόβουνου, αλλά δεν γνωρίζουμε αν αυτό παρατηρείται αντι-COVID εμβολίων. Έγκαιρη διάγνωση του VITT και έναρξη
στην VITT. Για παράδειγμα, γνωρίζουμε ότι από τους καρδιο- κατάλληλης θεραπείας θα επιτευχθούν με ενημέρωση και εγρή-
χειρουργημένους ασθενείς που θα λάβουν ηπαρίνη περίπου γορση και της ιατρικής κοινότητας. Ο εμβολιασμός είναι πολύ
το 50% θα αναπτύξει αντι-PF4 αντισώματα ενώ μόνο 1% εξ σημαντικό μέτρο αναχαίτισης της εξάπλωσης του ιού. παρόλα
αυτών θα εκδηλώσει θρόμβωση. Γερμανοί ερευνητές έλεγξαν αυτά υπάρχει ανάγκη για συνεχή φαρμακοεπαγρύπνηση και
την συχνότητα IgG έναντι PF4 αντισωμάτων σε 281 ασυμπτω- έγκαιρη αναγνώριση των ανεπιθύμητων ενεργειών.
ματικούς εμβολιασθέντες, μετά την 1η και 2η δόση Pfizer και
μετά από την 1η και 2η δόση με astra Zeneca. Βρέθηκε θετικός ενΔεικΤικΗ ΒιΒΛιοΓραφια
τίτλος αντισωμάτων στο 5,5% των εμβολιασθέντων με Pfizer
και στο 8% astra Zeneca. Όλοι οι θετικοί εμβολιασθέντες εκτός 1. WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard. Geneva: World Health Or-
ganization (https://covid19 .who.int/).
από έναν είχαν χαμηλό τίτλο ενώ κανένας δεν ήταν θετικός 2. Geeraerts T, Montastruc F, Bonneville F, et al. Oxford-AstraZeneca
σε λειτουργική μέθοδο. Σημειώνεται ότι μικρής συχνότητας COVID-19 vaccine-induced cerebral venous thrombosis and throm-
ορομετατροπή παρατηρείται σε υγιείς αιμοδότες γεγονός που bocytopaenia: A missed opportunity for a rapid return of experi-
υποδηλώνει ότι ο έλεγχος των αντισωμάτων έχει κλινική αξία ence. Anaesth Crit Care Pain Med. 2021 May 22.
μόνο όταν συσχετίζεται με την κλινική εικόνα. 3. Franchini M, Liumbruno GM, Pezzo M. COVID-19 Vaccine-associat-
Ασθενείς με ισχυρή κλινική υποψία για VITT είναι ασθενείς ed Immune Thrombosis and Thrombocytopenia (VITT): diagnos-
που παρουσιάζουν 5-30 ημέρες μετά από αντι-COVID εμβο- tic and therapeutic recommendations for a new syndrome. Eur J
λιασμό συμπτώματα κεφαλαλγίας, αίσθημα ζάλης, εστιακή Haematol; 2021.
νευρολογική σημειολογία, διαταραχές όρασης, κοιλιακό άλγος, 4. Greinacher A, Thiele T, Warkentin TE, et al. Thrombotic Thrombo-
ναυτία ή και συμπτώματα ενδεικτικά φλεβικής ή αρτηριακής cytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination. N Engl J Med. 2021
θρόμβωσης. Ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει Jun 3;384(22):2092-2101.
γενική αίματος, PT, aPTT, ινωδογόνο D-dimers και ανοσολογική 5. Nazy I, Sachs UJ, Arnold DM, et al. Recommendations for the clini-
και λειτουργική δοκιμασία για HIT. H ανοσολογική δοκιμασία cal and laboratory diagnosis of VITT against COVID-19: Communi-
αφορά τον έλεγχο για αντισώματα έναντι PF4 αποκλειστικά με cation from the ISTH SSC Subcommittee on Platelet Immunology J
Thromb Haemost2021 Jun;19:1585-1588.
μέθοδο ELISa. Οι γρήγορες ανοσολογικές δοκιμασίες δεν είναι 6. Sangli S, Virani A, Cheronis N, et al. Thrombosis With Thrombocy-
ευαίσθητες και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται. Αρνητική ELISa topenia After the Messenger RNA–1273 Vaccine. Ann Intern Med.
δεν αποκλείει τη νόσο σε ισχυρή κλινική υποψία. Σημειώνεται 2021 Jun 29.
ότι τα αιμοπετάλια μπορεί να μην είναι πολύ ελαττωμένα στην 7. https://www.hematology.org/covid-19/vaccine-induced-immune-
αρχή της νόσου. Απεικονιστικός έλεγχος προς διερεύνηση thrombotic-thrombocytopenia.
θρομβωτικού επεισοδίου θα διενεργείται ανάλογα με την κλινική 8. https://b-s-h.org.uk/about-us/news/guidance-produced-by-the-
εικόνα. Κάποιες πιο άτυπες κλινικές παρουσιάσεις θα πρέπει να expert-haematology-panel-ehp-focussed-on-vaccine-induced-
μας προβληματίσουν όπως ασθενείς με θρόμβωση μη άτυπης thrombosis-and-thrombocytopenia-vitt/ASH 2021.