Επικαρδιακό λίπος και καρδιά

Γιάννης Α. Ευθυμιάδης
Καρδιολόγος, Διδάκτωρ ΑΠΘ, Αντιπρόεδρος Εταιρείας
Αθηροσκλήρωσης Βορείου Ελλάδος, Βιοκλινική Θεσσαλονίκης

Το λίπος, γνωρίζουμε σήμερα, δεν είναι ένας αδρανής, αποθηκευτικός χώρος, αλλά αντίθετα ένα εκκριταγωγό και ενδοκρινές όργανο από το οποίο παράγονται πλήθος ουσιών, οι οποίες ρυθμίζουν την ενεργειακή ομοιόσταση του οργανισμού, την έκκριση της ινσουλίνης, τη ρύθμιση των ορμονών και του μεταβολισμού, την προστασία των οργάνων και την θερμομόνωση.

Το σπλαχνικό λίπος προστατεύει τα ζωτικά όργανα (καρδιά, ήπαρ, νεφρά) από μηχανικά τραύματα, ενώ το υποδόριο λίπος δρα ως μονωτικό στρώμα που βοηθά στη διατήρηση της θερμοκρασίας του σώματος.

Ο λιπώδης ιστός εκκρίνει λιποκίνες όπως η λεπτίνη που ρυθμίζει την όρεξη και το μεταβολισμό, την αδιπονεκτίνη που βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη και προστατεύει από καρδιαγγειακές παθήσεις, την ρεζιστίνη που συνδέεται με την ινσουλινοαντίσταση και τη φλεγμονή.

Λιποτοξικότητα: Ο ρόλος του υπερβολικού λίπους στην μεταβολική και καρδιαγγειακή υγεία.

Η λιποτοξικότητα είναι ένας παθολογικός μηχανισμός κατά τον οποίο η υπερβολική συσσώρευση λίπους (ιδιαίτερα τριγλυκεριδίων) σε μη φυσιολογικά σημεία του σώματος (ήπαρ, πάγκρεας, καρδιά, σκελετικούς μύες) προκαλεί μεταβολικές διαταραχές και φλεγμονώδεις αντιδράσεις.

Συναντάται κυρίως σε άτομα υπέρβαρα και άτομα με παχυσαρκία (κυρίως νοσογόνο) και μπορεί να οδηγήσει σε στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιακές αρρυθμίες και αιφνίδιος καρδιακός θάνατος.

Επιπλέον, στα άτομα με παχυσαρκία συχνά συνυπάρχουν υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία και σύνδρομο υπνικής άπνοιας.

Πλέον αναγνωρίζεται ότι οι αποθήκες λίπους είναι ετερογενείς. Το σπλαχνικό με το υποδόριο λίπος διαφέρουν ως προς την λιπολυτική τους δράση, την ευαισθησία στην ινσουλίνη, την εκκριτική ικανότητα και τη θέση τους και, ως εκ τούτου, στο αθηρογόνο δυναμικό τους, με το σπλαχνικό λίπος να συσχετίζεται με διαβήτη τύπου 2, με μεταβολικό σύνδρομο, με καρδιαγγειακές παθήσεις και με υπέρταση.

Επικαρδιακός λιπώδης ιστός

Εναποθέσεις λίπους εντοπίζονται συχνά στην καρδιά. Αυτό το λίπος μπορεί να διαχωριστεί σε διαφορετικά τμήματα (εικόνα 1).

Το επικαρδιακό λίπος είναι ο λιπώδης ιστός που συσσωρεύεται μεταξύ του σπλαχνικού περικαρδίου και του μυοκαρδίου, χωρίς δομή ή περιτονία που να το διαχωρίζει από το μυοκάρδιο και τα επικαρδιακά αγγεία, ενώ τρέφεται από τις στεφανιαίες αρτηρίες.

Περιβάλλει την αορτή, τις στεφανιαίες αρτηρίες, την κολποκοιλιακή αύλακα και περιοχές των κόλπων της καρδιάς, το ελεύθερο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας.

Πρόκειται για αληθή σπλαχνικό λιπώδη ιστό που αντιπροσωπεύει το 20% της καρδιακής μάζας.

Η ιδιαίτερη ανατομία του επικαρδιακού λίπους δείχνει ότι αυτή η
αποθήκη μπορεί να διαδραματίσει ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στην καρδιαγγειακή
φυσιολογία και παθοφυσιολογία. Το γεγονός ότι καμία περιτονία δεν
χωρίζει τους ιστούς σημαίνει ότι το λίπος βρίσκεται σε άμεση επαφή με το μυοκάρδιο επιτρέποντας την άμεση επικοινωνία, ενώ συγχρόνως μοιράζονται μικροκυκλοφορία, επιτρέποντας την αγγειοκρινική διασταύρωση.

Εικόνα 1 (από τπ διαδίκτυο): Επικαρδιακό λίπος: Σπλαχνικό λίπος στην επιφάνεια του μυοκαρδίου (οριοθετείται μεταξύ του επικαρδίου και του σπλαχνικού περικαρδίου), Παρακαρδιακό λίπος: Εναπόθεση λίπους στο μεσοθωράκιο έξω από το βρεγματικό περικάρδιο, που ονομάζεται επίσης ενδοθωρακικό λίπος, Περικαρδιακό λίπος: Το άθροισμα του επικαρδιακού και παρακαρδιακού λίπους, Περιαγγειακό λίπος: Λιπώδης ιστός με διαφορετικά χαρακτηριστικά γύρω από τα αγγεία, με πιθανή αγγειακή παρακρινή

Ο λιπώδης αυτός ιστός συμμετέχει στην θερμορύθμιση, χρησιμεύει ως ενεργειακή αποθήκη των μυοκαρδιακών κυττάρων, ρυθμίζει τον αγγειοκινητικό τόνο, περιβάλλει και προστατεύει τα καρδιακά νεύρα και γάγγλια.
Επίσης, εκκρίνει μια σειρά από αντιφλεγμονώδεις και φλεγμονώδεις ουσίες που
επηρεάζονται από γονίδια τα οποία εμπλέκονται στην ενδοθηλιακή λειτουργία και
συμμετέχουν σε μηχανισμούς όπως η πήξη, ο μεταβολισμός λιπιδίων, η φλεγμονή,
και η απόπτωση.

Το αυξημένο όμως επικαρδιακό λίπος συσχετίζεται με την εμφάνιση και εξέλιξη
της στεφανιαίας νόσου, της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, της κολπικής
μαρμαρυγής, του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Έτσι έχει προταθεί ως δείκτης καρδιαγγειακού κινδύνου.

Αυξημένο επικαρδιακό λίπος

O «υγιής» λιπώδης ιστός παράγει λιποκίνες που ευνοούν την απελευ-
θέρωση του μονοξειδίου του αζώτου και την αγγειοδιαστολή, ενώ αποτρέπουν τη φλεγμονή μειώνοντας τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Αντιθέτως, σε δυσλειτουργία του λιπώδους ιστού παρατηρείται υπερτροφία λιποκυττάρων λόγω παγίδευσης λιπιδίων στο εσωτερικό τους, συσσώρευση μακροφάγων και μειωμένη αιμάτωση. Αποτέλεσμα αυτών είναι η δημιουργία συνθηκών υποξίας και φλεγμονής και η παραγωγή λιποκινών που δρουν επιβαρυντικά για το καρδιαγγειακό σύστημα. Συγκεκριμένα, προκαλούν ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, μειώνουν την απελευθέρωση του μονοξειδίου του αζώτου και ευνοούν την αθηροσκλήρωση με απώτερο στόχο την αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Η λεπτίνη και η ρεζιστίνη σχετίζονται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο και παρουσιάζουν μεγαλύτερη συγκέντρωση στον επικαρδιακό λιπώδη ιστό. Η αδιπονεκτίνη, η οποία δρα καρδιοπροστατευτικά, είναι μια αντιφλεγμονώδης κυτταροκίνη που αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη, μειώνει τα κυκλοφορούντα ελεύθερα λιπαρά οξέα και την ενδοκυτταρική περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια στο ήπαρ και στους μυς. Τα επίπεδα της αδιπονεκτίνης είναι χαμηλότερα σε παχύσαρκα άτομα και σε άτομα με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο και αντιστρόφως σχετίζονται με εναποθέσεις κοιλιακού σπλαχνικού, επικαρδιακού και ενδοθωρακικού λίπους.

Επιπλέον, το επικαρδιακό λίπος έχει παρακρινική δράση. Λόγω της ανατομικής εγγύτητας με τις στεφανιαίες αρτηρίες και την καρδιά, οι κυτταροκίνες και τα λιπαρά οξέα μεταφέρονται τοπικά μέσω της μικροκυκλοφορίας και των vasa vasorum. Το περιαγγειακό λίπος μπορεί επιταχύνει την αθηροσκληρωτική διαδικασία (εικόνα 2).

Επικαρδιακό λίπος: πως το μετράμε;

Η αύξηση του επικαρδιακού λίπους σχετίζεται με αυξημένη καρδιαγγειακή νόσο και κίνδυνο εμφάνισης μεταβολικού συνδρόμου, επομένως η πάχυνση του επικαρδιακού λίπους μπορεί να θεωρηθεί ως δείκτης για καρδιακή νόσο.

Έτσι, η ποσοτικοποίηση επικαρδιακού λίπους θα επέτρεπε τη χρήση της ως δυνητικός θεραπευτικός στόχος.

Η πρώτης γραμμής μέθοδος για τη μέτρηση του επικαρδίου λίπους είναι η δυσδιάστατη διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία, που είναι μια ασφαλής, εύκολα αναπαραγώγιμη και μη επεμβατική μέθοδος που μπορεί να γίνεται τακτικά σε ασθενείς με υποψία καρδιαγγειακής νόσου ή κίνδυνο μεταβολικού συνδρόμου (εικόνα 3).

Παρά τα πλεονεκτήματα, το υπερηχοκαρδιογράφημα δεν είναι η βέλτιστη τεχνική για τον ποσοτικό προσδιορισμό του επικαρδιακού λίπου, αφού δεν μετρά τον συνολικό όγκο του.

Άλλες μέθοδοι απεικόνισης που χρησιμοποιούνται για την ποσοτικοποίηση του επικαρδιακού λίπους είναι η πολυτομική αξονική τομογραφία και ο μαγνητικός συντονισμός με υψηλή χωρική ανάλυση και δυνατότητα ογκομετρικής αξιολόγησης.

Υπάρχουν μελέτες που αξιολόγησαν το επικαρδιακό λίπος, μετρημένο με τους παραπάνω τρόπους, όπου φάνηκε συσχέτιση του με την σταθερότητα της αθηρωματικής πλάκας και την επίπτωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και του μεταβολικού συνδρόμου, ενώ κάποιες τονίζουν την αξία της μέτρησης του ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο.

Θεραπευτική προσέγγιση

Η απώλεια σπλαχνικού και επικαρδιακού λίπους απαιτεί συνδυασμό διατροφικών αλλαγών, άσκησης και υγιεινών συνηθειών. Η μείωση του σωματικού λίπους, ειδικά γύρω από ζωτικά όργανα, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο καρδιαγγειακών και μεταβολικών νοσημάτων.

Συστήνεται η μεσογειακή διατροφή: πλούσια σε καλά λιπαρά – ελαιόλαδο, ξηρούς καρπούς, λιπαρά ψάρια. Φρούτα & λαχανικά με αντιοξειδωτικές ιδιότητες. Περιορισμός επεξεργασμένων τροφίμων & τρανς λιπαρών.

Ο έλεγχος των υδατανθράκων: προτίμηση σε ολικής άλεσης τροφές και χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη. Μείωση επεξεργασμένων σακχάρων για βελτίωση της ινσουλινοευαισθησίας.

Η επαρκής πρωτεΐνη: αυξάνει τον μεταβολισμό και διατηρεί τη μυϊκή μάζα κατά την απώλεια βάρους (κοτόπουλο, ψάρι, όσπρια, αυγά).

Η αερόβια άσκηση βελτιώνει την καύση λίπους, ειδικά του σπλαχνικού (150-300 λεπτά την εβδ. μέτριας έντασης ή 75-150 λεπτά/εβδ. έντονης άσκησης) και μειώνει τον καρδιαγγειακό θάνατο και το θάνατο από κάθε αιτία.

Η άσκηση αντίστασης αυξάνει τη μυϊκή μάζα, επιταχύνοντας την καύση λίπους και συστήνεται για 2-3 φορές την εβδομάδα για τη μείωση του θανάτου από κάθε αιτία.

Συγχρόνως, σημαντικός είναι ο καλός ύπνος (στόχος: 7-9 ώρες ύπνου/νύχτα) και η διαχείριση του στρες (ψηλά επίπεδα κορτιζόλης προάγουν την αποθήκευση λίπους στην κοιλιακή χώρα), αποφυγή του αλκοόλ και του καπνίσματος (το αλκοόλ συμβάλλει στην αύξηση του κοιλιακού λίπους) και το κάπνισμα σχετίζεται με περισσότερο σπλαχνικό λίπος και καρδιακά προβλήματα.

Κλινικές δομικές συσχέτισαν την ελάττωση του επικαρδιακού λίπους με την αερόβια άσκηση, τη χορήγηση στατινών (μελέτες με ατορβαστατίνη, σιμβαστατίνη, πραβαστατίνη), εζετιμίμπης, αλλά και των GLP-1 αγωνιστών και των SGLP2 αναστολέων σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, παχυσαρκία, καρδιαγγειακή νόσο, κολπική μαρμαρυγή, καρδιακή ανεπάρκεια.

Συμπερασματικά

Η λιποτοξικότητα αποτελεί βασικό μηχανισμό που συνδέει την παχυσαρκία με τις μεταβολικές και τις καρδιαγγειακές παθήσεις.

Το επικαρδιακό λίπος δεν είναι απλώς μια αποθήκη ενέργειας, αλλά ένας ενεργός μεταβολικός παράγοντας που επηρεάζει άμεσα την καρδιαγγειακή υγεία και έχει προταθεί ως δείκτης (τροποποιήσιμος) καρδιαγγειακού κινδύνου, καθώς και ένας πιθανός θεραπευτικός στόχος για την καρδιαγγειακή παθολογία.

Η συνολική αντιμετώπιση του ασθενή και των παραγόντων κινδύνου της καρδιαγγειακής νόσου και η έγκαιρη παρέμβαση μέσω διατροφής, άσκησης και φαρμακευτικής αγωγής μπορεί να αναστρέψει τις βλαβερές της επιπτώσεις και να βελτιώσει τη συνολική υγεία.

1. 1. 1. 1. 1. Iacobellis, G. Epicardial adipose tissue in contemporary cardiology. Nat Rev Cardiol. 2022; 19: 593–606. doi.org/10.1038/s41569-022-00679-9
            2. Nakamura M. Lipotoxicity as a therapeutic target in obesity and diabetic cardiomyopathy. J. Pharm. Pharm. Sci. 2024; 27:12568. doi: 10.3389/jpps.2024.12568
            3. Salazar J et al. Epicardial Fat: Physiological, Pathological, and Therapeutic Implications. Cardiology Research and Practice Volume 2016, Article ID 1291537, 15 pages http://dx.doi.org/10.1155/2016/1291537
            4. Smekal A, Vaclavik J. Adipokines and cardiovascular disease: A comprehensive review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2017; 161: 31-40.

         5.  Chang TY et al. Association between echocardiographic epicardial fat thickness and circulating endothelial progenitor cell level in patients with stable angina pectoris. Clinical Cardiology. 2017; 40:697–703.