Επιμέλεια:

Χ. Μιχαλακέας, Καρδιολόγος,
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Επιστημονικός Συνεργάτης Β’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής,
Π.Γ.Ν.«Αττικόν»

Λ. Ραλλίδης, Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας,
Β΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική,
Π.Γ.Ν. «Αττικόν»

Ι. Λεκάκης, Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ,
Διευθυντής Καρδιολογικού Τομέα,
Κεντρική Κλινική Αθηνών

Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία (Familial Hypercholesterolemia, FH) αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση πρώιμης στεφανιαίας νόσου (ΣΝ), αλλά ο κίνδυνος εμφάνισης αθηροσκλήρωσης στο υπόλοιπο αγγειακό δίκτυο είναι λιγότερο καλά τεκμηριωμένος. Στην παρούσα αναδρομική μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο αξιολογήθηκε ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων (ΚΑΝ) σε 14.097 πάσχοντες από FH με ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό σε παρακολούθηση 13,8 ετών. Οι συμμετέχοντες είχαν κλινική διάγνωση FH ή χαρακτηριστικά FH (βέβαιη διάγνωση με κριτήρια Simon-Broome ή Dutch Lipid Clinic Score >8). Συγκριτικά με ομάδα ελέγχου 42.506 υγιών ατόμων χωρίς FH, η επίπτωση ΚΑΝ ήταν 25,6 ανά 1000 ανθρωπο-έτη έναντι 2,9. Η αναλογία κινδύνου ανάμεσα σε πάσχοντες από FH έναντι μη-πασχόντων βρέθηκε 10,63 για εμφάνιση ΣΝ, 6,74 για εμφάνιση ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) και 7,17 για εμφάνιση περιφερικής αγγειακής νόσου (ΠΑΝ). Οι ερευνητές καταλήγουν ότι πλέον του αυξημένου κινδύνου εμφάνισης ΣΝ οι πάσχοντες από FH εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ και ΠΑΝ και προτείνουν έγκαιρη διάγνωση και προληπτική θεραπεία με στόχο ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης ΚΑΝ σε αυτούς τους ασθενείς.

(Iyen B, Qureshi N, Kai J, et al. Atherosclerosis. 2019;287:8-15)

Στην παρούσα αναδρομική ανάλυση αξιολογήθηκε η επίδραση της διακοπής του καπνίσματος στην εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου (ΚΑΝ). Για το σκοπό αυτό αξιολογήθηκαν δεδομένα από συμμετέχοντες στη μελέτη του Framingham (Framingham Heart Study). Ο πληθυσμός της μελέτης αποτελείτο από 8.770 άτομα μέσης ηλικίας 42,2 ετών (45% άνδρες) εκ των οποίων 5.308 ήταν καπνιστές (κατά μέσο όρο 17,2 πακέτα-έτη). Αξιολογήθηκε η εμφάνιση ΚΑΝ (έμφραγμα μυοκαδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιαγγειακός θάνατος) σε παρακολούθηση 26 ετών. Συνολικά καταγράφηκαν 2.435 καρδιαγγειακά επεισόδια. Η διακοπή του καπνίσματος για 5 έτη σχετιζόταν με ελάττωση του κινδύνου κατά 39% συγκριτικά με τη συνέχιση του καπνίσματος (επίπτωση ΚΑΝ ανά 1000 ανθρωπο-έτη 11,56 για καπνιστές και 6,94 για πρώην καπνιστές εντός 5ετίας). Εντούτοις, συγκριτικά με τους μη-καπνιστές το όφελος της διακοπής καθυστερεί να εμφανιστεί, με εξίσωση του κινδύνου μετά από 10-15 χρόνια από τη διακοπή του καπνίσματος (επίπωση ΚΑΝ ανά 1000 ανθρωπο-έτη 5,09 για μη-καπνιστές και 6,31 για πρώην καπνιστές εντός 10-15ετίας). Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι η διακοπή του καπνίσματος σε βαρείς καπνιστές οδηγεί σε σημαντική ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου στην πενταετία συγκριτικά με τη συνέχιση του καπνίσματος, αλλά συγκριτικά με τους μη-καπνιστές απαιτείται μεγαλύτερη χρονική διάρκεια διακοπής προκειμένου να εξισωθεί ο κίνδυνος.

Duncan MS, Freiberg MS, Greevy RA Jr, et al.JAMA. 2019;322:642-650)

Σε αυτήν της προκαθορισμένη ανάλυση της μελέτης ODYSSEY OUTCOMES αξιολογήθηκε η επίδραση της υπολιπιδαιμικής θεραπείας με αλιροκουμάμπη ανάλογα με τον αριθμό των αγγειακών δικτύων που εμφάνιζαν αθηρωματική νόσο. Στην αρχική μελέτη συμμετείχαν ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) 1 έως 12 μήνες πριν την τυχαιοποίηση, που είχαν αυξημένη LDL-χολ παρά τη μέγιστη θεραπεία με στατίνη και έλαβαν αλιροκουμάμπη ή εικονικό φάρμακο. Ανάμεσα στους 18.924 συμμετέχοντες οι 17.370 είχαν μόνο στεφανιαία νόσο, 1.405 είχαν προσβολή των στεφανιαίων αρτηριών και των περιφερικών ή των εγκεφαλικών αγγείων, ενώ 149 είχαν πολυεστιακή νόσο και στα τρία αγγειακά δίκτυα. Συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο η επίπτωση μειζόνων καρδιαγγειακών επεισοδίων ήταν 10%, 22,2% και 39,7% για προσβολή ενός, δύο ή τριών αγγειακών δικτύων. Η ελάττωση του απόλυτου κινδύνου ήταν 1,4%, 1,9% και 13% αντίστοιχα. Οι ερευνητές διαπιστώνουν ότι ασθενείς με πρόσφατο ΟΣΣ και δυσλιπιδαιμία που δεν ανταποκρίνεται σε ισχυρή θεραπεία με στατίνη εμφανίζουν πτωχότερη πρόγνωση όταν η αθηρωμάτωση προσβάλει περισσότερα αγγειακά δίκτυα και ότι η χορήγηση αλιροκουμάμπης σε ασθενείς με πολυεστιακή νόσο συνοδεύεται από μεγαλύτερο αναλογικά κλινικό όφελος.

(Jukema JW, Szarek M, Zijlstra LE, et al. J Am Coll Cardiol.2019. pii: S0735-1097(19)33921-X. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.013. [Epub ahead of print])

Η οικογενής χυλομικροναιμία αποτελεί σπάνια γενετική διαταραχή που οφείλεται σε δυσλειτουργία της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης με αποτέλεσμα σημαντική χυλομικροναιμία και υποτροπιάζοντα επεισόδια παγκρεατίτιδας. Το αντινοηματικό ολιγονουκλεοτίδιο volanesorsen αναστέλει το ηπατικό APOC3 mRNA και σε παλαιότερη ανοιχτή μελέτη έχει καταδείξει αποτελεσματικότητα στην ελάττωση των τριγλυκεριδίων. Στην παρούσα διπλά-τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη συμμετείχαν 66 πάσχοντες από οικογενή χυλομικροναιμία που έλαβαν volanesorsen ή εικονικό φάρμακο για 52 εβδομάδες. Αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου μετά από 3 μήνες θεραπείας. Βρέθηκε ελάττωση των επιπέδων της απολιποπρωτεΐνης C ΙΙΙ κατά 84% με το volanesorsen έναντι αύξησης κατά 6,1% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Οι ασθενείς υπό volanesorsen εμφάνισαν ελάττωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων κατά 77% (1712 mg/dl) έναντι 18% αύξησης στην ομάδα ελέγχου, με αποτέλεσμα σε 3 μήνες ποσοστό 77% των ασθενών υπό volanesorsen να έχουν επίπεδα τριγλυκεριδίων < 750 mg/dl (έναντι μόλις 10% των ασθενών υπό εικονικό φάρμακο). Η χορήγηση του υπό μελέτη φαρμάκου συνοδεύτηκε από τοπικές αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης σε 20 ασθενείς και από θρομβοκυττοπενία σε 15 ασθενείς, ενώ σε 2 ασθενείς τα αιμοπετάλια μετρήθηκαν <25.000/μl. Συμπερασματικά, το νεώτερο φαρμακο volanesorsen είναι αποτελεσματικό στην ελάττωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων σε πάσχοντες από οικογενή χυλομικροναιμία, αλλά η χορήγησή του συνοδεύεται συχνά από τοπικές αντιδράσεις και από θρομβοκυττοπενία.

(Witztum JL, Gaudet D, Freedman SD, et al. N Engl J Med. 2019;381:531-542)

Πρόκειται για μετα-ανάλυση 6 μελετών που αξιολόγησαν το κλινικό όφελος της χορήγησης ατορβαστατίνης σε μεγάλη δόση πριν την αγγειοπλαστική σε πάσχοντες από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ). Στις μελέτες συμμετείχαν συνολικά 4.991 ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν σε χορήγηση υψηλής δόσης ατορβαστατίνης προεπεμβατικά έναντι χαμηλής δόσης ή μη χορήγησης. Πρωταρχικό τελικό σημείο της μετα-ανάλυσης ήταν η θνητότητα και το έμφραγμα μυοκαρδίου (ΕΜ) στις 30 ημέρες, ενώ η εμφάνιση μειζόνων καρδιαγγειακών επεισοδίων (θάνατος, ΕΜ, επαναγγείωση) στις 30 ημέρες αποτέλεσε δευτερογενές τελικό σημείο. Βρέθηκε ότι η προεπεμβατική χορήγηση στατίνης οδήγησε σε ελάττωση της εμφάνισης ΕΜ στις 30 ημέρες κατά 27% χωρίς σημαντική επίδραση στη θνητότητα. Τα μείζονα καρδιαγγειακά επεισόδια εμφάνιζαν ελάττωση κατά 20%. Μετά από διαστρωμάτωση των συμμετεχόντων ανάλογα με τη διάγνωση εισαγωγής φάνηκε ότι η αποτελεσματικότητα της προεπεμβατικής χορήγησης στατίνης στην ελάττωση των μειζόνων καρδιαγγειακών επεισοδίων ήταν στατιστικά σημαντική μόνο σε ασθενείς με ΕΜ με ανάσπαση του ST-διαστήματος (ελάττωση κατά 33%, p=0,022). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η προθεραπεία με υψηλή δόση ατορβαστατίνης πριν την αγγειοπλαστική ασθενών με ΕΜ (κυρίως όταν συνοδεύεται από ανάσπαση του ST-διαστήματος) συνοδεύεται από κλινικό όφελος εντός 30 ημερών από το ΟΣΣ.

(Ma M, Bu L, Shi L, et al. Drug Des Devel Ther. 2019;13:1233-1240)