Τσαμάκης Κ. (1), Ραλλίδης Λ. (2), Τσίπτσιος Δ. (3), Mueller C. (4), Ρίζος Ε. (1)
1) Β΄ Ψυχιατρική Κλινική ΕΚΠΑ, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»
2) Β΄ Καρδιολογική Κλινική ΕΚΠΑ, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»
3) South Tyneside and Sunderland NHS Foundation Trust, Sunderland SR47TP, UK
4) King’s College London, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, London, UK; South London and Maudsley NHS Foundation Trust, London, UK
Πρόσφατες μελέτες έχουν καταδείξει σημαντική συσχέτιση μεταξύ κατάθλιψης και καρδιαγγειακών νοσημάτων. Ειδικότερα η κατάθλιψη φαίνεται να αποτελεί παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου (ΣΝ), που αποτελεί την πιο βασική αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας μιας δυνητικά σοβαρής και με υψηλό δείκτη θνητότητας ανάμεσα στους πάσχοντες.
Ανοσολογικοί μηχανισμοί φαίνονται να εμπλέκονται στην εκδήλωση τόσο της κατάθλιψης όσο και των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Η κατάθλιψη αποτελεί την πιο συχνή αιτία νοσηρότητας σε πληθυσμό 20 – 45 ετών και προκαλεί λειτουργική έκπτωση λόγω των ψυχολογικών και σωματικών συμπτωμάτων της. Επιπρόσθετα, η αύξηση του δείκτη αυτοκτονικότητας, αλλά και επιβάρυνσης της πορείας των καρδιαγγειακών νόσων καταδεικνύει την ανάγκη ολοκληρωμένων θεραπευτικών παρεμβάσεων.
Έχουν παρατηρηθεί, σε μεγάλο αριθμό μελετών, ειδικές νευροψυχολογικές και συμπεριφερολογικές διαταραχές σε καταθλιπτικούς ασθενείς, στη βάση ενός κοινού παθοφυσιολογικού μηχανισμού, που φαίνεται πιθανώς να σχετίζεται αιτιολογικά με την αμφίδρομη σχέση κατάθλιψης και καρδιολογικών επεισοδίων. Ειδικότερα, η αυξημένη καρδιολογική νοσηρότητα συσχετίζεται με τα αυξημένα επίπεδα κατεχολαμινών που ανευρίσκονται και στο αίμα καταθλιπτικών ασθενών. Τα αυξημένα ποσά κατεχολαμινών οδηγούν σε αυξημένες ανάγκες οξυγόνου από το μυοκάρδιο λόγω αύξησης της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού.
Επιπροσθέτως, οι αυξημένες κατεχολαμίνες έχουν συσχετισθεί με διαδικασίες θρομβογένεσης και επέκτασης της θρομβογόνου ζώνης στα στεφανιαία αγγεία, καθώς και με την ανάπτυξη κοιλιακών αρρυθμιών σε ασθενείς με μυοκαρδιακή ισχαιμία. Η εκδήλωση του εμφράγματος μυοκαρδίου (ΕΜ) και η συνοδός εγκεφαλική υποξία επηρεάζει νευρομεταβιβαστικά συστήματα, που με τη σειρά τους επιδρούν αφενός μεν, στον προμετωπιαίο φλοιό και στη αμυγδαλή, που αποτελούν κέντρα ρύθμισης του συναισθήματος και γενικότερα της ανθρώπινης συμπεριφοράς με αποτέλεσμα την πιθανή ανάπτυξη κατάθλιψης, αφετέρου δε σε περιφερικά συστήματα όπως σε κέντρα του αυτόνομου νευρικού συστήματος στον φλοιο-υποθάλαμο-υποφυσιακό άξονα και στην καρδιολογική λειτουργία.
Ο αντίστροφος μηχανισμός φαίνεται να σχετίζεται με την παθοφυσιολογία της κατάθλιψης και αφορά μεταβολές της λειτουργίας του αυτονόμου νευρικού συστήματος (μεταβολές στο ισοζύγιο συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού συστήματος, διαταραχή του βαγοτονικού αντανακλαστικού) και διαταραχές κινητικότητας των αιμοπεταλίων στο περιφερικό αίμα (συσσώρευση αιμοπεταλίων κατά σωρούς με αποτέλεσμα ενεργοποίηση μηχανισμών θρομβογένεσης), αποτέλεσμα του παθολογικού μεταβολισμού της σεροτονίνης (νευροβιολογία της κατάθλιψης) με συνέπεια την πιθανή ανάπτυξη ενός καρδιακού επεισοδίου. Οι μηχανισμοί αυτοί φαίνεται να δρουν τόσο κατά την προεμφραγματική χρονική φάση όσο και μετεμφραγματικά, δηλαδή οι μηχανισμοί της κατάθλιψης συμμετέχουν στην πρόκληση ενός εμφράγματος, αλλά παράλληλα εάν συνεχίζουν να δρουν αποτελούν παράγοντα κινδύνου και μετεμφραγματικά. Επίσης, σε άλλες μελέτες εμπλέκονται κυτοκίνες ως ενδιάμεσοι παράγοντες φλεγμονής που οδηγούν στην εκδήλωση κατάθλιψης αλλά και καρδιαγγειακών νοσημάτων. Το επίπεδο φλεγμονής και νευροφλεγμονής φαίνεται να αποτελεί καθοριστικό και ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση τόσο κατάθλιψης όσο και εμφράγματος του μυοκαρδίου αλλά και ανεξάρτητο μετεμφραγματικό παράγοντα κινδύνου θνητότητας.
Σε πρόσφατες μελέτες τέλος φαίνεται να σχετίζεται και το χρόνιο άγχος ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακών νοσημάτων με ανάλογους με την κατάθλιψη παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς και φαίνεται να δημιουργεί το βιολογικό υπόστρωμα – ευαλωτότητα για την ανάπτυξη καταθλιπτικών εκδηλώσεων, αλλά και ΣΝ. Σε μελέτες ασθενών με ποικίλες αγχώδεις διαταραχές έχει βρεθεί υψηλό ποσοστό καρδιακών παθήσεων σε ορισμένες κατηγορίες αγχωδών διαταραχών σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Τα ποσοστά είναι μεγαλύτερα στη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή και στη διαταραχή πανικού παρά στις φοβίες. Σε πολλές έρευνες αναφέρεται αυξημένη συννοσηρότητα μεταξύ διαταραχής πανικού και καρδιακών παθήσεων όπως η στηθάγχη, το ΕΜ, η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, η ιδιοπαθής μυοκαρδιοπάθεια και η υπέρταση. Σε μια μεγάλη έρευνα που έγινε σε 5000 ασθενείς, αφού είχε ληφθεί υπόψη η επίδραση δημογραφικών παραγόντων, βρέθηκε ότι οι ασθενείς με κρίσεις πανικού είχαν τέσσερις φορές περισσότερες πιθανότητες να πάθουν ΕΜ σε σχέση με αυτούς που δεν είχαν κρίσεις πανικού. Σε άλλη έρευνα αναφέρεται ότι οι άνδρες με κρίσεις πανικού έχουν αυξημένη θνητότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα.
Οι ασθενείς με καρδιακές παθήσεις και ιδιαίτερα όσοι πάσχουν από στηθάγχη και ΕΜ εμφανίζουν συχνά έντονο άγχος σαν αντίδραση στο καρδιολογικό πρόβλημα, τον πόνο και το φόβο του θανάτου. Το άγχος εμφανίζεται αμέσως μετά το ΕΜ σε νοσηλευόμενους ασθενείς, κορυφώνεται τη δεύτερη μέρα και συνήθως υποχωρεί μετά τις επόμενες λίγες ημέρες. Μερικοί όμως ασθενείς εξακολουθούν να παρουσιάζουν έντονο και επίμονο άγχος αρκετό διάστημα μετά το συμβάν. Η συνύπαρξη του άγχους επηρεάζει δυσμενώς την εξέλιξη των ασθενών αυτών. Οι ασθενείς με μετεμφραγματικό άγχος, όπως αναφέρεται σε μελέτες, έχουν πέντε φορές περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους αρρυθμίες ή νέα ισχαιμικά επεισόδια, σε σχέση με αυτούς που δεν εκδηλώνουν αγχώδη συμπτωματολογία.
Αναφορικά με τις νευροψυχολογικές και συμπεριφορικές διαταραχές φαίνεται να συνδέονται με πτωχή πρόγνωση των καρδιακών νοσημάτων μέσω της πλημμελούς συμμόρφωσης των αρρώστων αυτών στις ιατρικές οδηγίες. Ένας καταθλιπτικός ασθενής δύσκολα θα παρακολουθήσει επαρκώς τα προγράμματα αποκατάστασης. Ειδικότερα έχει βρεθεί ότι καταθλιπτικοί άρρωστοι δεν ακολουθούν τις ιατρικές συμβουλές για δίαιτα, σωματική άσκηση, κάπνισμα αλλά ακόμη και για την ορθή λήψη της φαρμακευτικής τους αγωγής. Σε μια άλλη μελέτη, ασθενείς με πρόσφατο οξύ EM που διέκοψαν την προτεινόμενη από τον καρδιολόγο θεραπεία, βρέθηκαν να είναι περισσότερο καταθλιπτικοί, αγχώδεις, με πολλές υποχονδριακές εκδηλώσεις και κοινωνικά απομονωμένοι σε σχέση με ασθενείς που ακολουθούσαν πιστά τη θεραπεία τους.
Τέλος, οι θεραπευτικές παρεμβάσεις αφορούν φαρμακευτικές κυρίως, αλλά και μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις. Υπάρχουν φαρμακοδυναμικοί και φαρμακοκινητικοί περιορισμοί, αναφορικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των φαρμακευτικών παρεμβάσεων σε ασθενείς με κατάθλιψη και καρδιαγγειακά νοσήματα. Η θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα και ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις, που στόχο έχουν αφενός την βελτίωση της συνυπάρχουσας ψυχικής νόσου και αφετέρου την βελτίωση της συμμόρφωσης του ασθενούς στις οδηγίες του θεράποντος καρδιολόγου.
Η θεραπεία περιλαμβάνει τις τρεις βασικές κατηγορίες των ψυχοφαρμάκων με πρώτη την κατηγορία των αντικαταθλιπτικών, δεύτερη αυτή των βενζοδιαζεπινών και τρίτη των αντιψυχωσικών φαρμάκων. Θεραπεία εκλογής μεταξύ των αντικαταθλιπτικών αποτελούν οι SSRIs, ενώ η κατηγορία των τρικυκλικών λόγω των παρενεργειών που εμφανίζουν (αντιχολινεργική δράση με αποτέλεσμα ταχυκαρδία και ορθοστατική υπόταση) ειδικά σε καρδιολογικούς ασθενείς δεν χρησιμοποιούνται. Η υποκατηγορία των αναστολέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και της νορεπινεφρίνης (SNRIs) αποτελεί μια εξίσου αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση της κατάθλιψης στους καρδιολογικούς ασθενείς.
H αντιαιμοπεταλιακή δράση των SSRIs, που πάντως δεν φαίνεται να συσχετίζεται με την ανταπόκριση των καρδιολογικών ασθενών που εμφανίζουν κατάθλιψη, αποτελεί μια επιπλέον θεραπευτική δράση, δράση που δεν φαίνεται να εμφανίζουν τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Η μεταβολή στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων αποτελεί πιθανώς βασικό παθοφυσιολογικό μηχανισμό των αιφνιδίων θανάτων σε καρδιολογικούς ασθενείς με κατάθλιψη, που φαίνεται να αποκαθίσταται με τη χορήγηση των SSRIs. Μία εν δυνάμει ανεπιθύμητη ενέργεια των δύο αυτών υποκατηγοριών των αντικαταθλιπτικών και ιδίως των SSRIs είναι η πρόκληση αιμορραγίας, μέσω της παράτασης του χρόνου προθρομβίνης που προκαλούν όταν συγχορηγούνται με αντιπηκτική αγωγή. Η ανάγκη συγχορήγησης απαιτεί συχνότερο έλεγχο πηκτικότητας και συνεργασία με το θεράποντα καρδιολόγο για πιθανή τροποποίηση της αντιπηκτικής αγωγής του ασθενούς.
Περισσότερες μελέτες είναι ανάγκη να πραγματοποιηθούν προκειμένου να αναδειχθούν ασφαλείς και αποτελεσματικές φαρμακευτικές και μη παρεμβάσεις, με νέους θεραπευτικούς αλγορίθμους, που θα αποτελούν ασφαλή γνώση για τους θεράποντες ιατρούς βελτιώνοντας συνεπώς την πρόγνωση, την πορεία και την ποιότητα ζωής των ασθενών με καρδιακή νόσο.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
Batelaan N, et al. Anxiety and new onset of Cardiovascular Disease: critical review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2016;208:223-31.
Rizos E, Rontos I, Papasteriadis E, Lykouras L. DSM-IV psychiatric disorders among acute myocardial infarction patients. Hellenic Psych Gen Hospital 2004;2:28-32.
Strik JJ, Honig A, Maes M. Depression and myocardial infarction: relationship between heart and mind. Progr Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2001;25:879-92.
Januzzi JL, Stern TA, Pasternak RC, et al. The influence of anxiety and depression on outcomes of patients with coronary artery disease. Arch Intern Med 2000;160:1913-21.
Barefoot JC, Schroll M. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation 1996;93:1976-80.
Grippo AJ, Johnson AK. Biological mechanisms in the relationship between depression and heart disease. Neurosci Biobehav Reviews 2002;26:941-62.
Barefoot JC, Brummet BH, Helms MJ, et al. Depressive symptoms and survival of patients with coronary artery disease. Psychosom Med 2000;62:790-5.
Carney RM, Rich M, TeVelde A, et al. The relationship between heart rate, heart rate variability and depression in patients with coronary artery disease. J Psychosom Res 1988; 32:159-64.
Ziegelsteim R, Fauerbach J, et al. Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction. Arch Intern Med 2002; 160:1818-23.