Tuesday, October 24, 2017
Home > ΓΙΑ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΥΓΕΙΑΣ > ΙΑΤΡΙΚΑ ΑΡΘΡΑ > Θρόμβωση: Τα Καλύτερα του 2013
ΙΑΤΡΙΚΑ ΑΡΘΡΑ

Θρόμβωση: Τα Καλύτερα του 2013

Δημήτρης Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA

Διευθυντής Β’ Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών

Πρόεδρος  Ελληνικής Εταιρείας Λιπιδιολογίας, Αθηροσκλήρωσης και Αγγειακής Νόσου (ΕΕΛΙΑ)

 

 

1. ACCOAST: Περισσότερες αιμορραγίες, χωρίς όφελος, στην πρόωρη χορήγηση πρασουγρέλης στο NSTEMI-ACS

Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Δείτε την εδώ.

 

(Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. N Engl J Med. 2013)
H χορήγηση πρασουγρέλης σε ασθενείς με NSTEMI κατά τη στιγμή της διάγνωσης και όχι κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής δεν βελτιώνει τα ισχαιμικά συμβάντα, αλλά αυξάνει τις μείζονες αιμορραγίες σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης ACCOAST που παρουσιάστηκε στο συνέδριο.
Στη μελέτη τυχαιοποιήθηκαν 4.100 ασθενείς είτε στο να λάβουν άμεσα 30 mg πρασουγρέλης είτε εικονικό φάρμακο την ώρα της εισαγωγής, και σε περίπτωση αγγειοπλαστικής είτε τα άλλα 30 mg πρασουγρέλης είτε 60 mg πρασουγρέλης εντός εργαστηρίου. Η μελέτη διακόπηκε πρόωρα λόγω σημαντικής αύξησης των μείζονων και επικίνδυνων για τη ζωή αιμορραγιών χωρίς μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων.
Το κύριο τελικό σημείο (καρδιαγγειακός θάνατος, ΟΕΜ, ΑΕΕ, επείγουσα επαναγγείωση) δεν παρουσίαζε σημαντική διαφοροποίηση μεταξύ των δύο ομάδων τόσο στις 7 όσο και στις 30 ημέρες. Οι μείζονες κατά ΤΙΜΙ αιμορραγίες (καθώς και οι επικίνδυνες για τη ζωή αιμορραγίες) ήταν σημαντικά περισσότερες στην ομάδα που έλαβε πρώιμη αγωγή με πρασουγρέλη (είτε σχετιζόμενες με CABG είτε όχι), κατά τη διάρκεια τόσο των 7 όσο και των 30 ημερών.
Τελικά, με όλες τις μέχρι στιγμής μελέτες η πρασουγρέλη φαίνεται να έχει θέση να δοθεί μόνον εντός εργαστηρίου, σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε αγγειοπλαστική και σε κανένα άλλο για 12 μήνες.

 

2. PARIS: Η διακοπή της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής αυξάνει τον κίνδυνο, αλλά όταν γίνεται μετά από σύσταση του καρδιολόγου δεν υπάρχουν επιπλοκές.
Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study.Δείτε την εδώ.

(Mehran R, Baber U, Steg PG, et al. Lancet. 2013)
Η μελέτη PARIS διεξάχθηκε σε 15 νοσοκομεία σε 5 χώρες, περιλαμβάνοντας περισσότερους από 5.000 ασθενείς μετά από εμφύτευση stent. Ως οριστική διακοπή χαρακτηρίστηκε η διακοπή της αγωγής μετά από ιατρική σύσταση, προγραμματισμένη προσωρινή διακοπή ήταν η προσωρινή διακοπή της αγωγής (μέχρι 14 μέρες) για χειρουργική επέμβαση, και άμεση διακοπή ήταν η μη προγραμματισμένη διακοπή λόγω αιμορραγίας ή μη συμμόρφωσης ασθενούς.
Η πλειοψηφία των μείζονων καρδιαγγειακών συμβάντων (MACE), 80%, συνέβησαν ενώ οι ασθενείς ήταν υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, και το 14% σε ασθενείς με μη προγραμματισμένη διακοπή (50% υψηλότερος κίνδυνος). Σε αυτούς ο κίνδυνος ήταν σημαντικά υψηλότερος όταν διακόπτονταν αμφότερα τα αντιαιμοπεταλιακά συγκριτικά με τους ασθενείς στους οποίους διατηρείτο το ένα.
Τα συμβάντα ήταν μηδαμινά σε όσους διέκοπταν μετά από σύσταση ιατρού. Ασθενείς που διέκοπταν μη προγραμματισμένα, εμφάνιζαν τον υψηλότερο κίνδυνο εντός των πρώτων 7 ημερών και αυτός συνεχιζόταν μέχρι τις 30 ημέρες.
Οι πρόσφατες Ευρωπαϊκές και Αμερικανικές οδηγίες συστήνουν 30 ημέρες διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για τα απλά stents, 6-12 μήνες για τα DES και 12 μήνες για ασθενείς με ΟΣΣ.
3. BRUISE: Τελικά δεν πρέπει να κόβουμε την αντιπηκτική αγωγή και να βάζουμε ηπαρίνη στις επεμβάσεις εμφύτευσης βηματοδοτών ή απινιδωτών.

Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation.Δείτε την εδώ.

(Birnie DH, Healey JH, Wells GA, et al. N Engl J Med. 2013)
Ένα μεγάλο ερώτημα στη σύγχρονη καρδιολογία είναι πρώτον κατά πόσον πρέπει να κάνουμε τη «θεραπεία γέφυρας» στην αντιπηκτική αγωγή και δεύτερον αν είναι σωστό να το κάνουμε όπως το κάνουμε σήμερα με τη χρήση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, χωρίς αυτό να έχει αποδειχθεί από μελέτες πως πράγματι ωφελεί.
Στη μελέτη BRUISE, η οποία είναι μία από τις μεγάλες μελέτες που περιμέναμε σχετικά με την αξία της «θεραπείας γέφυρας», ελέγχθηκε κατά πόσον είναι προτιμότερο σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη ή απινιδωτή και οι οποίοι λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή να γίνει η επέμβαση υπό βαρφαρίνη με INR 2-3 ή να γίνει διακοπή της βαρφαρίνης και να αντικατασταθεί με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.
Οι σημερινές κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρουν πως σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια συνιστάται να διακόπτεται η χορήγηση βαρφαρίνης 5 μέρες πριν την επέμβαση, και στο ενδιάμεσο να χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Αυτή τη θέση αμφισβήτησαν οι συγγραφείς της μελέτης και τυχαιοποίησαν πάνω από 600 ασθενείς με ετήσιο κίνδυνο ΑΕΕ πάνω από 5%, με αποτέλεσμα της μελέτης σημαντική μείωση στην πιθανότητα εμφάνισης αιματώματος στη θέση της εμφύτευσης της θήκης της συσκευής στην ομάδα που πραγματοποίησε την επέμβαση υπό αντιπηκτικά (μείωση 81% στις αιμορραγίες χωρίς αύξηση θρομβωτικών επεισοδίων).
Αυτή είναι μία μελέτη που χωρίς αμφιβολία θα αλλάξει τα επόμενα χρόνια όχι μόνο τις κατευθυντήριες οδηγίες, αλλά και τον τρόπο που γίνεται η εμφύτευση υπό αντιπηκτική αγωγή.

4. CHAMPION-PHOENIX: Τα νέα ενδοφλέβια αντιαιμοπεταλιακά πετυχαίνουν τον στόχο με ιδιαίτερη αποτελεσματικότητα.

Effect of platelet inhibition with cangrelor during PCI on ischemic events.Δείτε την εδώ.

 

(Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al. N Engl J Med. 2013)
Η τυχαιοποιημένη αυτή μελέτη περιέλαβε 11.145 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε επείγουσα ή προγραμματισμένη αγγειοπλαστική (STEMI, NSTEMI, προγραμματισμένη PTCA) και έλαβαν είτε κάνγκρελορ ενδοφλέβια, τόσο bolus όσο και με έγχυση για τουλάχιστον δύο ώρες, ή 300-600 mg κλοπιδογρέλης ως φόρτιση. Στις 48 ώρες υπήρξε στατιστικά σημαντική μείωση του τελικού σημείου εμφράγματος και θρόμβωσης του stent.
Όσον αφορά τις αιμορραγίες σύμφωνα με τα κριτήρια της μελέτης δεν υπήρχαν διαφορές, με βάση όμως κριτήρια που έχουν χρησιμοποιηθεί σε άλλες μελέτες στο παρελθόν ήταν περισσότερες στην ομάδα του κάγκρελορ.
Το καινοτόμο στην όλη υπόθεση είναι πως το κάγκρελορ, έχει άμεση έναρξη δράσης και μικρό χρόνο ημιζωής. Άρα, μπορεί να ξεκινά να χορηγείται ταυτόχρονα με την είσοδο του ασθενούς στο αιμοδυναμικό εργαστήριο και από τη στιγμή που διακόπτεται ο ασθενής μπορεί σύντομα και άμεσα να μπεί για χειρουργείο εφόσον χρειαστεί. Ακόμη, το γεγονός πως στη μελέτη συμπεριελήφθησαν όλοι οι πληθυσμοί (τόσο επείγουσα όσο και προγραμματισμένη αγγειοπλαστική) μας δίνει πληροφορίες για όλη τη γκάμα περιστατικών που δυνητικά θα το χρειαστούμε.
Μεγάλο φυσικά ερώτημα για να ξέρουμε πόσο εύκολα θα επικρατήσει ενδονοσοκομειακά είναι η τιμή του η οποία αναμένεται αυξημένη. Προς το παρόν αναμένεται η έγκριση των ρυθμιστικών αρχών για τη χρήση του.