Thursday, July 20, 2017
Home > ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ > ΑΡΘΡΑ ΓΕΝΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ > Καρδιαγγειακές παθήσεις στους ηλικιωμένους
ΑΡΘΡΑ ΓΕΝΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣΥΓΕΙΑ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ - ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΝΕΑ

Καρδιαγγειακές παθήσεις στους ηλικιωμένους

Καρδιαγγειακές παθήσεις στους ηλικιωμένους

Ιωάννης Α Ευθυμιάδης

Καρδιολόγος

Διδάκτωρ  ΑΠΘ, Υπεύθυνος Καρδιολόγος Βιοκλινικής Θεσσαλονίκης

Μετεκπαιδευθείς  στο  Νοσοκομείο  Hammersmith  του  Λονδίνου

«Καθώς γερνάμε, η ομορφιά κρύβεται μέσα μας» RalphWaldoEmerson

H γήρανση είναι μια διαδικασία που ξεκινάει από τη στιγμή που γεννιόμαστε. Τα τελευταία χρόνια η πρόοδος της ιατρικής, της βιολογίας και άλλων επιστημών, η αλματώδης εξέλιξη της τεχνολογίας και η άνοδος του βιοτικού επιπέδου έχουν παρατείνει τη διάρκεια της ζωής του ανθρώπου. Οι καρδιαγγειακές παθήσεις είναι η πιο συχνή διάγνωση στους ηλικιωμένους και αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου τόσο τους άνδρες όσο και στις γυναίκες ηλικίας άνω των 65 ετών.

Στις ΗΠΑ το ποσοστό των ατόμων άνω των 65 ετών είναι σήμερα περίπου το 20% του πληθυσμού, ενώ πριν από έναν αιώνα έφτανε μέχρι το 4%. Σήμερα οι άνθρωποι ζούνε κατά μέσο όρο 77,3 έτη, ενώ πριν από πενήντα χρόνια 48 έτη. Στη χώρα μας το προσδόκιμο επιβίωσης είναι στους άνδρες τα 76,8 έτη και στις γυναίκες τα 82.

Η άνοδος του μέσου όρου ζωής συνεπάγεται την αύξηση των παθήσεων που θα αντιμετωπίσει ο ηλικιωμένος και κατ’ επέκταση ο γιατρός του.

            Δεν υπάρχει κανένας γενικός ορισμός για τον ηλικιωμένο και κανένας ακριβής βιολογικός δείκτης για την γήρανση. Εξαρτάται από την ”οπτική” που αντιμετωπίζει κανείς το θέμα και στην απάντηση πρέπει να συμπεριλαμβάνεται η ιατρική-βιολογική σκοπιά αλλά και η φιλοσοφική. Έχουν σημασία η απόλυτη ηλικία κάποιου, η παρουσία ή όχι χρόνιας πάθησης, οι υγιεινοδιαιτητικές του συνήθειες, καθώς και η διανοητική του κατάσταση. Ωστόσο, αδρά, οι ηλικιωμένοι διακρίνονται στους ”νέους” ηλικιωμένους (65-69 ετών), στους ηλικιωμένους (70-79 ετών) και στους ‘‘μεγάλους” ηλικιωμένους – τέταρτη ηλικία (άτομα άνω των 80 ετών).

Σε κυτταρικό επίπεδο κατά τη διαδικασία της γήρανσης συμβαίνει μετανάστευση των λείων μυικών κυττάρων στον έσω χιτώνα των αγγείων, με αύξηση της παραγωγής της θεμέλιας ουσίας που σχετίζεται με την αυξημένη ενεργότητα των μεταλαλλοταλόπρωτεϊνασών της θεμέλιας ουσίας, της αγγειοτενσίνης ΙΙ, του παράγοντα TGF-β, των μορίων προσκόλλησης και της παραγωγής κολλαγόνου. Συγχρόνως, παρατηρείται απώλεια των ελαστικών ινών, αύξηση της φιμπρονεκτίνης και ασβέστωση. Οι διαδικασίες αυτές θα οδηγήσουν σε διάταση των αρτηριών, αύξηση του πάχους του έσω χιτώνα με αποτέλεσμα την αυξημένη αγγειακή σκλήρυνση.

Η αρτηριακή σκλήρυνση οδηγεί σε προοδευτική αύξηση της συστολικής πίεσης του αίματος, της ταχύτητας του σφυγμικού κύματος που απομακρύνεται από την καρδιά

– Υπέρταση. Πάνω από το 50% των ανθρώπων άνω των 65 ετών έχουν υπέρταση και όσο ανεβαίνει η ηλικία αυξάνεται και η συχνότητα. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, στο μεγαλύτερο ποσοστό των ηλικιωμένων εμφανίζεται η “μεμονωμένη” συστολική υπέρταση. Η αρρύθμιστη αρτηριακή πίεση θα οδηγήσει σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σε νεφρική και καρδιακή ανεπάρκεια και σε στεφανιαία νόσο. Χρειάζεται λοιπόν υπολιπιδαιμική δίαιτα, με κατανάλωση λιγότερου αλατιού, καλό σωματικό βάρος, διακοπή του καπνίσματος και άσκηση. Οι τιμές – στόχοι είναι οι ίδιες με αυτές των νεότερων ατόμων, δηλαδή πίεση κάτω από 140 με 90 mmHg. Όλες οι κατευθυντήριες οδηγίες συμφωνούν ότι στον ηλικιωμένο θα χορηγήσουμε τα αντιυπερτασικά πρώτης γραμμής όπως ακριβώς και στους νεότερους, με ιδιαίτερη προσοχή βέβαια στη δοσολογία, στην πολυφαρμακία και στη συμμόρφωση. Οι ηλικιωμένοι έχουν διαταραχές στη νεφρική και ηπατική λειτουργία και μπορεί να έχουν διαταραχές μνήμης και συμπεριφοράς. Επίσης προσοχή χρειάζεται στα πιθανά επεισόδια ορθοστατικής υπότασης.

– Στεφανιαία νόσος. Η στεφανιαία νόσος οφείλεται σε πολλούς παράγοντες κινδύνου όπως η αθηροσκλήρωση, η υπέρταση, ο διαβήτης, το κάπνισμα, η παχυσαρκία. Η νοσηρότητα και η θνητότητα της νόσου αυξάνει με την ηλικία και μάλιστα απότομα σε ηλικίες άνω των 75 ετών. Λόγω της μειωμένης κινητικότητας των ηλικιωμένων, τα συμπτώματα της στεφανιαίας νόσου δεν είναι πάντα εμφανή. Επίσης η εξασθενημένη μνήμη μπορεί να περιορίσει την ακρίβεια του ιστορικού. Στο 20 έως 50% των ασθενών ηλικίας άνω των 65 ετών έχει αναφερθεί έλλειψη συμπτωμάτων στη διάρκεια ισχαιμίας όπως φάνηκε στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (σιωπηλή ισχαιμία). Διαγνωστικά η δοκιμασία κόπωσης, συνήθως με τη χρησιμοποίηση τροποποιημένων πρωτοκόλλων, προσφέρει πληροφορίες για τη διάγνωση ή την εκτίμηση της ήδη γνωστής στεφανιαίας νόσου, καθώς και για την λειτουργική  ικανότητα και την ανοχή στην κόπωση του ηλικιωμένου. Για τα άτομα που δεν μπορούν να ασκηθούν χρησιμοποιούνται δοκιμασίες φαρμακευτικής κόπωσης όπως η ηχοκαρδιογραφία φόρτισης (stressechocardiography) και το πυρηνικό σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου. Για την εκτίμηση της καρδιάς σε ηρεμία είναι χρήσιμο το ηχοκαρδιογράφημα. Στόχοι της θεραπείας είναι η μείωση του κινδύνου και η ανακούφιση των συμπτωμάτων. Σε γενικές γραμμές δεν υπάρχει διαφοροποίηση της θεραπείας σε σχέση με τους νεότερους σε ηλικία ασθενείς. Καταπολέμηση των παραγόντων κινδύνου και φαρμακευτική αγωγή είναι η βάση της αντιμετώπισης. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στη μυοπάθεια που μπορεί να εμφανισθεί ως παρενέργεια των στατινών και του συνδυασμού φαρμάκων, καθώς και στη χρήση νιτρωδών παραγόντων λόγω της πιθανής ορθοστατικής υπότασης που προκαλούν. Ο ηλικιωμένος έχει μικρότερο σκελετό, λιγότερη μυική μάζα και έχει συχνά πολυσυστηματική νόσο (όπως η νεφρική ανεπάρκεια και κυρίως αυτή που σχετίζεται με το διαβήτη).  Η επαναγγείωση με την τοποθέτηση stents ή με την αορτοστεφανιαία παράκαμψη χρησιμοποιούνται συχνά στους ηλικιωμένους, αφού ανακουφίζουν από τη στηθάγχη και προσφέρουν καλύτερη ποιότητα ζωής. Η ηλικία όμως αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών (όπως το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, οι αιμορραγίες, η λοίμωξη, το περιεγχειριτικό έμφραγμα, η νεφρική ανεπάρκεια).

Καρωτιδική νόσος και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Ο κίνδυνος για εγκεφαλικό επεισόδιο αυξάνεται πολύ με την ηλικία, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, αθηροσκλήρωση, διαβήτης). Η στένωση των καρωτίδων ευθύνεται για το 25% των εγκεφαλικών επεισοδίων και αναγνωρίζεται από την παρουσία στένωσης 70-80% στο triplex καρωτίδων. Η αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου και η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής ή αντιπηκτικής αγωγής προλαμβάνουν το εγκεφαλικό επεισόδιο και είναι απαραίτητα κυρίως σε ασθενείς με προηγούμενο επεισόδιο, κολπική μαρμαρυγή, στεφανιαία νόσο ή καρδιακή ανεπάρκεια.

– Περιφερική αρτηριοπάθεια. Συχνή πάθηση των ηλικιωμένων. Η παρουσία της αυξάνει τον σχετικό κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια. Συχνότερο σύμπτωμα είναι η διαλείπουσα χωλότητα, με ένα ποσοστό 20% της νόσου να διαδράμει ασυμπτωματικά. Χρειάζεται αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου, απώλεια σωματικού βάρους, άσκηση και εάν είναι απαραίτητο φαρμακευτική και χειρουργική θεραπεία.

– Βαλβιδοπάθειες. Είναι πιο συχνές στους ηλικιωμένους εξαιτίας της σκλήρυνσης που παθαίνουν οι καρδιακές βαλβίδες, της εκφύλισης τους και της ασβέστωσης τους. Η σκλήρυνση οφείλεται στις μεταβολές στον ινομυϊκό σκελετό της καρδιάς λόγω ηλικίας, με την μυξωματώδη εκφύλιση και την διήθηση του κολλαγόνου. Απαντά στο 30% των ηλικιωμένων. Η ασβέστωση συναντάται κυρίως στις γλωχίνες της αορτής, στον αορτικό δακτύλιο, στη βάση των μηνοειδών πτυχών και στον μιτροειδικό δακτύλιο. Συχνότερη βαλβιδοπάθεια είναι η στένωση της αορτικής βαλβίδας εξαιτίας της σκλήρυνσης και ακολουθούν η ανεπάρκεια της αορτής (συνήθως ως μικτή νόσος αορτής), η στένωση και η ανεπάρκεια μιτροειδούς. Άλλα συχνά αίτια βαλβιδοπάθειας στους ηλικιωμένους είναι η υπέρταση, η ισχαιμία, η λοίμωξη (πχ. λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα λόγω παρουσίας καλωδίου βηματοδότη). Το υπερηχογράφημα καρδιάς αποτελεί την εξέταση εκλογής για την αναγνώριση και την παρακολούθηση της νόσου. Η ιατρική αντιμετώπιση είναι ανεξάρτητη της ηλικίας και περιλαμβάνει την θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, της στεφανιαίας νόσου και των παραγόντων κινδύνου της, της υπέρτασης, καθώς και την χειρουργική διόρθωση της βλάβης.

– Αρρυθμίες. Η αύξηση της ηλικίας οδηγεί σε απώλεια κυττάρων και σε διήθηση κολλαγόνου στην περιοχή του φλεβοκόμβου, στους κόλπους, στο κεντρικό ινώδες σώμα και στον κυτταροσκελετό της καρδιάς. Έτσι στο ηλεκτροκαρδιογράφημα του ηλικιωμένου συναντάμε συχνά πρώτου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, μείωση της καρδιακής συχνότητας, σκελικούς αποκλεισμούς, έκτακτες συστολές, ευρήματα από τη δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου και βέβαια κολπική μαρμαρυγή. Συχνά χρειάζεται έλεγχος του ρυθμού με την 24ωρη καταγραφή του με το Holter. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την αντιαρρυθμική αγωγή, την αντιπηκτική θεραπέια και εφόσον είναι απαραίτητο  την τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη.

– Καρδιακή ανεπάρκεια. Ευθύνεται για το 20% των εισαγωγών στα νοσοκομεία ασθενών ηλικίας άνω των 65 ετών και σχετίζεται με μείωση της διάρκειας και της ποιότητας ζωής και με επανειλημμένες νοσηλείες. Σε ποσοστό 40-80% η καρδιακή ανεπάρκεια είναι διαστολική, με διατηρημένη τη συστολική λειτουργία του μυοκαρδίου. Τα συμπτώματα ενδέχεται να είναι μη ειδικά στον ηλικιωμένο ασθενή. Η διάγνωση βασίζεται στη συνολική εκτίμηση της κατάστασης του ασθενή και των συνοδών παθήσεων με τη συμβολή του υπερηχογραφήματος και των βιοδεικτών καρδιακής ανεπάρκειας στον ορό.

Οι ηλικιωμένοι είναι πιο ευάλωτοι σε παθήσεις της καρδιάς. Χρειάζονται την ιδιαίτερη αγάπη και φροντίδα μας για να τους προσφέρουμε αξιοπρέπεια και ποιοτική ζωή.