Home > ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ > Μηνιαία Ενημέρωση Αυγούστου 2018
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣΜΗΝΙΑΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ

Μηνιαία Ενημέρωση Αυγούστου 2018

Επιμέλεια:

Χ. Μιχαλακέας, Καρδιολόγος,
Επιστημονικός Συνεργάτης Β’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής,
Π.Γ.Ν.«Αττικόν»

Λ. Ραλλίδης, Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας,
Β΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική,
Π.Γ.Ν. «Αττικόν»

Ι. Λεκάκης, Καθηγητής Καρδιολογίας,
Β΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική,
Π.Γ.Ν. «Αττικόν»

 

Ασπιρίνη και πρωτογενής πρόληψη σε διαβητικούς ασθενείς

Η χορήγηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης ασκεί ευεργετική δράση στην προστασία από καρδιαγγειακά επεισόδια, αλλά συνοδεύεται από αύξηση του αιμορραγικού κινδύνου. Στη μελέτη ASCEND αξιολογήθηκε η επίδραση της ασπιρίνης σε πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) χωρίς ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου. Συμμετείχαν 15.480 άτομα που έλαβαν 100 mg ασπιρίνης ημερησίως ή εικονικό φάρμακο και  παρακολουθήθηκαν για 7,4 έτη. Πρωταρχικό τελικό σημείο αποτελεσματικότητας ήταν η εμφάνιση μειζόνων καρδιαγγειακών επεισοδίων (έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή αγγειακός θάνατος) και πρωταρχικό τελικό σημείο ασφάλειας η εμφάνιση μείζονος αιμορραγίας (ενδοκράνιος αιμορραγία, αιμορραγία πεπτικού, αιμορραγία οφθαλμού που προσβάλλει την όραση ή άλλη σημαντική αιμορραγία). Φάνηκε ότι η χορήγηση ασπιρίνης συνοδευόταν από 12% χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης αγγειακών συμβαμάτων, ενώ παράλληλα υπήρχε αύξηση κατά 29% της εμφάνισης μειζόνων αιμορραγιών, κυρίως από το πεπτικό. Δεν φάνηκε διαφορά στην επίπτωση κακοηθειών ανάμεσα στις δύο ομάδες. Οι ερευνητές καταλήγουν ότι σε πλαίσιο πρωτογενούς πρόληψης η χορήγηση ασπιρίνης σε πάσχοντες από ΣΔ είναι αποτελεσματική, αλλά με κόστος την αύξηση των αιμορραγικών επεισοδίων και σκοπεύουν στη μακροχρόνια παρακολούθηση των συμμετεχόντων στη μελέτη προκειμένου να αποσαφηνισθεί ποιοί ασθενείς οφελούνται περισσότερο.

(ASCEND Study Collaborative Group. N Engl J Med. 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1804988)

Κλινικό όφελος της περαιτέρω ελάττωσης της LDL-χολ από χαμηλά αρχικά επίπεδα

Στη μετα-ανάλυση CTT έχει φανεί ότι η χορήγηση στατινών ελαττώνει την εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων 22% για κάθε 38,7 mg/dL (1 mmol/L) ελάττωσης της LDL-χολ, όταν η αρχική LDL-χολ ήταν 131,5 mg/dL κατά μέσο όρο. Στην παρούσα μελέτη οι συγγραφείς αξιοποίησαν στοιχεία από τη CTT μετα-ανάλυση για στατίνες και από άλλες μελέτες με μη-στατινούχες θεραπείες προκειμένου να αξιολογηθεί το κλινικό όφελος από την ελάττωση της LDL-χολ όταν τα αρχικά επίπεδα είναι <70 mg/dL. Πρωταρχικό τελικό σημείο ήταν η ελάττωση του σχετικού κινδύνου για εμφάνιση μείζονος καρδιαγγειακού επεισοδίου (έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, θάνατος λόγω στεφανιαίας νόσου ή επέμβαση επαναγγείωσης στεφανιαίων) ανά 1 mmol/L ελάττωσης της LDL-χολ. Για τις στατίνες φάνηκε ότι για αρχική LDL-χολ 65,7 mg/dL το κλινικό όφελος ήταν 22%. Αντίστοιχα, δεδομένα από 3 μελέτες προσθήκης μη-στατινούχου θεραπείας σε στατίνη σε σύνολο 50.627 συμμετεχόντων έδειξαν ότι για αρχική LDL-χολ 63-70 mg/dL το κλινικό όφελος ήταν 21%. Συνολικά, η υπολιπιδαιμική θεραπεία επιφέρει ελάττωση του σχετικού κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα κατά 21% ανά 38,7 mg/dL ελάττωσης της LDL-χολ, χωρίς εμφάνιση σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι υπάρχει ένα σταθερό κλινικό όφελος από την ελάττωση της LDL-χολ ακόμα και όταν η αρχική τιμή της LDL-χολ είναι 63 mg/dL κατά μέσο όρο και ότι η επίτευξη επιπέδων LDL-χολ έως 21 mg/dL με τη θεραπεία είναι ασφαλής και κλινικά επωφελής.

(Sabatine MS, Wiviott SD, Im K, et al. JAMA Cardiol. 2018. doi: 10.1001/jamacardio.2018.2258)

 

 

Στατίνες και ενδοεγκεφαλική αιμορραγία

Η παρούσα μετα-ανάλυση αξιολόγησε την επίδραση των στατινών στην εμφάνιση ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας σε ασθενείς με ιστορικό ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) ή προηγούμενη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Αναλύθηκαν δεδομένα από 43 μελέτες με συνολικά 317.291 ασθενείς-έτη. Φάνηκε ότι σε ασθενείς με προηγούμενη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία η χορήγηση στατινών δεν είχε στατιστικά σημαντική επίδραση στην πιθανότητα υποτροπής της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, αλλά συνδεόταν με μείωση της θνητότητας κατά 51% και βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης κατά 29%. Ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ εμφάνισαν μη-στατιστικά σημαντική αύξηση ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, αλλά παράλληλα χαμηλότερο κίνδυνο υποτροπής ισχαιμικού ΑΕΕ κατά 26%, θανάτου κατά 32% και καλύτερη λειτουργική ικανότητα κατά 17%. Συμπερασματικά, ανεξάρτητα από τον υποτύπο του ΑΕΕ, η χορήγηση στατινών σχετίζεται με στατιστικά μη-σημαντική αύξηση στην εμφάνιση ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, ενώ παράλληλα συνδέεται με σημαντικό κλινικό όφελος στη νοσηρότητα, τη θνητότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών.  

(Ziff OJ, Banerjee G, Ambler G, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018. pii: jnnp-2018-318483. doi: 10.1136/jnnp-2018-318483)

Συνδυαστική αντιϋπερτασική αγωγή σε ένα χάπι έναντι καθιερωμένης θεραπείας για τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης

Στόχος αυτής της πολυκεντρικής ανοιχτής τυχαιοποιημένης μελέτης ήταν η επίδραση της τριπλής αντιϋπερτασικής αγωγής χαμηλής δόσης έναντι της καθιερωμένης θεραπείας στα επιπεδα της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) ασθενών με αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ). Συμμετείχαν 700 ασθενείς με ΑΥ και ένδειξη έναρξης ή τιτλοποίησης της αντιϋπερτασικής θεραπείας και τυχαιοποιήθηκαν στη λήψη τριπλού συνδυασμού με 20 τελμισαρτάνης, 2,5 αμλοδιπίνης και 12,5 χλωροθαλιδόνης σε ένα χάπι ή στην καθιερωμένη θεραπεία. Πρωταρχικό τελικό σημείο της μελέτης ήταν το ποσοστό ασθενών που πέτυχαν το θεραπευτικό στόχο (ΑΠ <140/90 mmHg ή <130/80 mmHg σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνια νεφρική νόσο) μετά από παρακολούθηση 6 μηνών. Φάνηκε ότι ασθενείς σε τριπλή συνδυαστική θεραπεία εμφάνιζαν επίτευξη του στόχου σε ποσοστό 70% έναντι 55% της καθιερωμένης θεραπείας. Ποσοστό 38,1% στην τριπλή θεραπεία έναντι 34,8% στην καθιερωμένη θεραπεία ανέφερε ανεπιθύμητες ενέργειες από τη φαρμακευτική αγωγή, χωρίς να υπάρχει διαφορά στο ποσοστό διακοπής της θεραπείας. Συχνότερες ανεπιθήμητες ενέργειες από τα φάρμακα ήταν οι μυαλγίες, η ζάλη, η προσυγκοπή ή η συγκοπή. Οι ερευνητές διαπιστώνουν ότι σε πάσχοντες από ήπια ή μέτρια ΑΥ η χορήγηση τριπλής συνδυαστικής θεραπείας χαμηλής δόσης ήταν περισσότερο αποτελεσματική στην επίτευξη του στόχου για την ΑΠ έναντι της καθιερωμένης αγωγής.

(Webster R, Salam A, de Silva HA, et al. JAMA. 2018;320:566-579)

Ασθενείς ακραίου καρδιαγγειακού κινδύνου και επίτευξη στόχων για την LDL-χολ

Σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Εταιρείας Κλινικών Ενδοκρινολόγων και του Αμερικάνικου Κολλεγίου Ενδοκρινολογίας, στην κατηγοριοποίηση των ακραία υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου ασθενών ο στόχος για την LDL-χολ είναι < 55 mg/dL. Η παρούσα ανάλυση είχε ως στόχο τον εντοπισμό του ποσοστού των ακραίου κινδύνου ασθενών ανάμεσα σε πάσχοντες από σταθερή στεφανιαία νόσο (ΣΝ) και την επίτευξη του στόχου για την LDL-χολ. Σε σύνολο 1.629 ασθενών με σταθερή ΣΝ ποσοστό 55% εμφάνιζε χαρακτηριστικά που τους εντάσσουν στην ακραία υψηλού κινδύνου κατηγορία (32% εμφάνιζαν σακχαρώδη διαβήτη, 33% πρώιμη ΣΝ και 9,2% έπασχαν από ετερόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία). Από τους 895 ασθενείς ακραίου κινδύνου ποσοστό 87% ελάμβανε υπολιπιδαιμική θεραπεία, εκ των οποίων 20,3% είχαν επίπεδα LDL-χολ < 70 mg/dL και 5,3% <55 mg/dL. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι περίπου οι μισοί ασθενείς με σταθερή ΣΝ πληρούν κριτήρια ένταξης στην κατηγορία των ακραία υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου με αυστηρό στόχο για την LDL-χολ. Μόλις 5% αυτών των ασθενών πετυχαίνουν επίπεδα LDL-χολ <55 mg/dL, οπότε η χρήση υψηλής ισχύος στατινών σε συνδυασμό με εζετιμίμπη ή και σε ορισμένους η επιπλέον χορήγηση αναστολέων της PCSK-9 απαιτούνται για τη γεφύρωση του θεραπευτικού κενού.

(Rallidis LS, Kiouri E, Katsimardos A, et al. Atherosclerosis. 2018;275:262-264)