Σάββατο, Νοέμβριος 17, 2018
Home > ΓΙΑ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΥΓΕΙΑΣ > ΙΑΤΡΙΚΑ ΑΡΘΡΑ > Συσχέτιση της σκληρότητας της αορτής με τα επίπεδα τεστοστερόνης σε άνδρες μέσης ηλικίας χωρίς καρδιαγγειακή νόσο
ΙΑΤΡΙΚΑ ΑΡΘΡΑ

Συσχέτιση της σκληρότητας της αορτής με τα επίπεδα τεστοστερόνης σε άνδρες μέσης ηλικίας χωρίς καρδιαγγειακή νόσο

Nικόλαος Ιωακειμίδης
Καρδιολόγος
Επιστημονικός Συνεργάτης
Α΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική
Ιπποκράτειο ΓΝΑ

 

Η μέτρηση της αρτηριακής σκληρίας είναι σημαντική για την πρόβλεψη του κινδύνου μελλοντικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θνησιμότητας ανεξαρτήτου αιτιολογίας στο γενικό πληθυσμό καθώς και σε διαφορετικές κατηγορίες ασθενών. Από την άλλη πλευρά η έλλειψη τεστοστερόνης έχει συγκεντρώσει το ενδιαφέρον των ερευνητών όχι μόνο για τη διαφαινόμενη συμμετοχή των ανδρικών ορμονών στους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της αγγειακής νόσου, αλλά και για το γεγονός ότι η έλλειψη τεστοστερόνης φαίνεται να αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάματα. Σημαντικό είναι να αναφερθεί πως η μέτρηση της τεστοστερόνης έχει ενσωματωθεί ως εξέταση «πρώτης γραμμής» στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου και τη διαχείριση των ασθενών με στυτική δυσλειτουργία.

Ο ρόλος της τεστοστερόνης στο καρδιαγγειακό σύστημα

Μέχρι και σήμερα, το ανδρικό φύλο θεωρείται μία από τις μείζονες παθογενετικές συνιστώσες της καρδιαγγειακής νόσου, γεγονός που αποδιδόταν σε επιβλαβείς δράσεις της τεστοστερόνης στο καρδιαγγειακό σύστημα. Νεότερα δεδομένα όμως έρχονται να υποστηρίξουν την άποψη πως η ανεπάρκεια ανδρογόνων είναι πιθανότερο να σχετίζεται με την καρδιαγγειακή νόσο παρά το φύλο αυτό καθεαυτό. Ο υπογοναδισμός δεν θεωρείται ένας από τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Παρ’ όλα αυτά, είναι γενικά αποδεκτό ότι οι άντρες παρουσιάζουν μια βαθμιαία έκπτωση των επιπέδων τεστοστερόνης με την πρόοδο της ηλικίας ενώ γνωρίζουμε ότι το αρσενικό φύλο αποτελεί ισχυρό παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Τα δύο αυτά γεγονότα έχουν ωθήσει τους ερευνητές στην αναζήτηση πιθανής συσχέτισης μεταξύ ενδογενούς τεστοστερόνης και στεφανιαίας νόσου και είναι γενικά αποδεκτό πως ο όγκος των δεδομένων που συνδέουν τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης με τη στεφανιαία νόσο συνεχώς αυξάνει τα τελευταία χρόνια και κυρίως την τελευταία δεκαετία. Τα ευρήματα από πρόσφατες μελέτες υποδηλώνουν πως τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης συσχετίζονται με παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ, η παχυσαρκία και η αρτηριακή υπέρταση. Η σχέση μεταξύ τεστοστερόνης και των διαφόρων υποτύπων των λιποπρωτεϊνών είναι λιγότερο καθορισμένη. Η έλλειψη τεστοστερόνης είναι επίσης γνωστό πως επηρεάζει αρνητικά το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων και για το λόγο αυτό θα ήταν επόμενο να υποθέσει κανείς πως ασκεί την ίδια βλαπτική επίδραση στα στεφανιαία αγγεία. Τέλος στους ασθενείς με χαμηλή τεστοστερόνη έχουν παρατηρηθεί αυξημένα επίπεδα παραγόντων φλεγμονής όπως είναι η υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, η ιντερλευκίνη-6 και ο TNF-a. Επί του παρόντος παραμένει άγνωστο εάν τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης προκαλούν στεφανιαία νόσο ή εάν αποτελούν συνέπεια αυτής. Περαιτέρω προοπτικές επιδημιολογικές μελέτες απαιτούνται για να ενισχύσουν τον συσχετισμό μεταξύ στεφανιαίας νόσου και ενδογενούς βιοδιαθέσιμης τεστοστερόνης. Από τα δεδομένα πρόσφατων μεταναλύσεων προκύπτει επίσης ότι τα χαμηλότερα επίπεδα της ενδογενούς τεστοστερόνης συσχετίζονται με υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Ο ακριβής μηχανισμός δράσης μέσω του οποίου αυξάνεται η θνησιμότητα μέσω των χαμηλών επιπέδων τεστοστερόνης είναι προς το παρόν άγνωστος. Η τεστοστερόνη θα μπορούσε να ενεργεί άμεσα στο καρδιαγγειακό σύστημα με ένα μηχανισμό που είναι ακόμη άγνωστος. Από την άλλη πλευρά, η τεστοστερόνη θα μπορούσε να λειτουργεί ως ένας ενδιάμεσος δείκτης για μια υποκείμενη νοσολογική οντότητα που οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο θανάτου.

Η προγνωστική αξία της αρτηριακής σκληρίας

Αποτελεί παγιωμένη γνώση ότι οι παθολογικές μεταβολές των ελαστικών ιδιοτήτων των μεγάλων αρτηριών αποτελούν ένα από τους παράγοντες της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας. H αρτηριακή σκληρία (arterial stiffness) εκφράζεται μεταξύ άλλων μέσω της ταχύτητας αγωγής του σφυγμικού κύματος (pulse wave velocity), η οποία έχει βρεθεί πως μπορεί να αποτελεί ένα – επιπλέον των καθιερωμένων – δείκτη για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Η ταχύτητα του καρωτιδο-μηριαίου σφυγμικού κύματος (carotid-femoral pulse wave velocity, PWVc-f) αποτελεί τη μέθοδο αναφοράς για την εκτίμηση της αορτικής σκληρίας. Η αορτική PWV εξαρτάται σε σημαντικο βαθμό από την ηλικία και την αρτηριακή πίεση. Η χρήση της στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη βασίζεται στην αξιοπιστία, στην εύκολη χρήση και την προγνωστική αξία της σε μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάματα και στη θνησιμότητα κάθε αιτιολογίας που είναι ανεξάρτητη από τους κλασικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, τόσο στο γενικό πληθυσμό όσο και σε διάφορες κατηγορίες ασθενών. Όμως, σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας / Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης, παρόλο που η ευρύτερη κλινική χρήση της αορτικής PWV μπορεί να συμβάλλει στην ακριβέστερη εκτίμηση της σχετιζόμενης με την αρτηριακή υπέρταση αρτηριακής βλάβης, ωστόσο η διαθεσιμότητα της μεθόδου μάλλον είναι περιορισμένη σε ερευνητικό επίπεδο.

Συσχέτιση αορτικής σκληρίας και τεστοστερόνης

Οι μελέτες που ερεύνησαν τη σχέση μεταξύ τεστοστερόνης και των ελαστικών ιδιοτήτων των αρτηριών χρησιμοποίησαν διάφορους πληθυσμούς είτε μεγαλύτερης είτε νεότερης ηλικίας, όπως επίσης και ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, καρκίνο του προστάτη και τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Η παρούσα μελέτη εκπονήθηκε με στόχο να αναδείξει ενδεχόμενη ανεξάρτητη συσχέτιση των επιπέδων τεστοστερόνης με τη λειτουργικότητα των αγγείων όπως αυτή εκφράζεται μέσα από την αορτική σκληρία, σε έναν πληθυσμό με ευρύ ηλικιακό φάσμα και παραγόντων κινδύνου αλλά χωρίς ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου. Εκτιμήσαμε επίσης την επίδραση των επιπέδων των ανδρογόνων στη σχετιζόμενη με την ηλικία και αρτηριακή πίεση αύξηση της αορτικής σκληρίας.
455 άνδρες χωρίς ενδείξεις καρδιαγγειακής νόσου συμμετείχαν στην έρευνα από τον Ιανουάριο του 2007 έως τον Ιούνιο του 2011 στη Μονάδα Περιφερικών αγγείων στην Α’ Παν/κή Καρδιολογική Κλινική. Μετρήθηκαν τα επίπεδα της ολικής τεστοστερόνης ορού καθώς και η PWVc-f ως δείκτης της αορτικής σκληρίας. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, βρέθηκε ότι οι τιμές της PWVc-f παρουσίαζαν ισχυρή αντίστροφη συσχέτιση με τα επίπεδα ολικής τεστοστερόνης μετά από διόρθωση των τιμών για τους συγχυτικούς παράγοντες. Όπως φαίνεται στο σχήμα, στις μικρότερες ηλικίες (<50 ετών και 50-59 ετών), οι ασθενείς με έλλειψη τεστοστερόνης είχαν υψηλότερη PWVc-f μετά από διόρθωση για τις τιμές αρτηριακής πίεσης συγκριτικά με τα άτομα με φυσιολογικά επίπεδα ολικής τεστοστερόνης, εύρημα που υποδηλώνει μια επίδραση «γήρανσης» κατά μια δεκαετία, ενώ στις μεγαλύτερες ηλικίες τέτοια διαφοροποίηση δεν παρατηρήθηκε. Ακόμα, στους άνδρες με υψηλότερη μέση αρτηριακή πίεση (102-108 mmHg και >108 mmHg), εκείνοι με έλλειψη τεστοστερόνης είχαν υψηλότερη τιμή PWVc-f μετά από διόρθωση για την ηλικία συγκριτικά με τα άτομα με φυσιολογικές τιμές ολικής τεστοστερόνης, δείχνοντας μια αρνητική συνέργεια της έλλειψης τεστοστερόνης και της αρτηριακής υπέρτασης στην αορτική σκληρία.

Σχήμα. Σύγκριση των τιμών PWVc-f μεταξύ των ασθενών με έλλειψη τεστοστερόνης (ΤD) και των ατόμων με φυσιολογικά επίπεδα τεστοστερόνης (normal TT) σε σχέση με την ηλικία (ΑΡ) και τις τιμές της μέσης αρτηριακής πίεσης (ΔΕ)

Η παρούσα μελέτη είναι η πρώτη που αποδεικνύει τη συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων τεστοστερόνης και αρτηριακής σκληρίας σε ένα ευρύ φάσμα ανδρών χωρίς εκδηλώσεις καρδιαγγειακής νόσου. Ειδικότερα, η συγκέντρωση της τεστοστερόνης είναι ένας ισχυρός καθοριστικός παράγοντας της PWVc-f, εύρημα που αναμφισβήτητα υπογραμμίζει το ρόλο της τεστοστερόνης ως δείκτη αρτηριακής νόσου και σαν προβλεπτικό παράγοντα καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Περαιτέρω εμβάθυνση στα ευρήματα της μελέτης μας παρείχαν ενδιαφέροντα συμπεράσματα. Οι νεότεροι σε ηλικία ασθενείς με έλλειψη τεστοστερόνης είχαν υψηλότερη «αγγειακή ηλικία» αφού η PWVc-f των ατόμων αυτών ήταν στα ίδια επίπεδα με εκείνη των ατόμων με φυσιολογικά επίπεδα τεστοστερόνης που ήταν μια δεκαετία μεγαλύτεροι. Το εύρημα αυτό υπογραμμίζει το ρόλο της αορτικής σκληρίας και της τεστοστερόνης ορού σαν βιοδείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου σε ένα εύρος ηλικίας στο οποίο τα παραδοσιακά μοντέλα εκτίμησης του καρδιαγγειακού κινδύνου όπως το HeartScore και το Framingham έχουν λίγα δεδομένα. Τα συγκεκριμένα ευρήματα υποστηρίζουν τη σημασία που έχει η μέτρηση των επιπέδων τεστοστερόνης στο αίμα (παρουσία και άλλων κλινικών παραμέτρων) σε μία ομάδα ηλικίας στην οποία συνήθως δεν μετρώνται. Η συνέργεια της τεστοστερόνης με την υψηλή αρτηριακή πίεση στην αορτική σκληρία ενισχύει τα αποτελέσματα προηγούμενης μελέτης πάνω στον προβλεπτικό ρόλο της έλλειψης τεστοστερόνης στους υπερτασικούς ασθενείς και αποτελεί εύρημα για περαιτέρω διερεύνηση για τη σημασία που έχει η μέτρηση των επιπέδων τεστοστερόνης σε τέτοιους ασθενείς.
Η πιο έντονη επίδραση της έλλειψης τεστοστερόνης στην αορτική σκληρία στις νεότερες ηλικίες θα μπορούσε να σημαίνει πως το αορτικό τοίχωμα είναι «παρθένο» σχετικά με την επίδραση της γήρανσης και παραγόντων κινδύνου και για το λόγο αυτό περισσότερο ευάλωτο στις επιπτώσεις της ορμονικής έλλειψης. Σχετικά με τη συνέργεια που παρατηρείται μεταξύ υψηλής αρτηριακής πίεσης και χαμηλής τεστοστερόνης θα μπορούσε να θεωρηθεί σαν παράδειγμα αλληλεπίδρασης μεταξύ της βιολογίας του αρτηριακού τοιχώματος (επίδραση της τεστοστερόνης) και μηχανικών-υδροδυναμικών παραγόντων (σκλήρυνση των τοιχωμάτων ενός ελαστικού σωλήνα υπό την επιδραση υψηλών τοιχωματικών πιέσεων).
Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης υπογραμμίζουν το σημαντικό ρόλο της έλλειψης τεστοστερόνης ως δείκτη αγγειακής βλάβης με ιδιαίτερη έμφαση στα νέα και υπερτασικά άτομα. Περαιτέρω διερεύνηση απαιτείται για την ανάδειξη πιθανών αιτιολογικών συσχετίσεων καθώς και για τον καθορισμό της ανάγκης για πιο επιθετική στρατηγική διαχείρισης των παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο σε περίπτωση χαμηλών επιπέδων τεστοστερόνης.

Ενδεικτική Βιβλιογραφία
1. Traish AM, Miner MM, Morgentaler A, Zitzmann M. Testosterone deficiency. Am Med. 2011;124:578-87.
2. Ruige JB, Mahmoud AM, De Bacquer D, Kaufman JM. Endogenous testosterone and cardiovascular disease in healthy men: a meta-analysis. Heart. 2011;97:870-5.
3. Corona G, Rastrelli G, Monami M, et al. Hypogonadism as a risk factor for cardiovascular mortality in men: a meta-analytic study. Eur J Endocrinol. 2011;165:687-701.
4. Vlachopoulos C, Ioakeimidis N, Terentes-Printzios D, et al. Plasma total testosterone and incident cardiovascular events in hypertensive patients. Am J Hypertens. 2013;26(3):373-81.
5. O’ Rourke MF, Vlachopoulos C. McDonald’s blood flow in arteries: Theoretical, experimental and clinical principles. 6th ed. London: Edward Arnold; 2011.
6. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006;27:2588–2605.
7. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;55(13):1318-27.
8. Mitchell GF, Hwang SJ, Vasan RS, et al. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study. Circulation. 2010 ;121(4):505-11.
9. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.
10. Boutouyrie P et al. The Reference Values for Arterial Stiffness’ Collaboration. Determinants of pulse wave velocity in healthy people and in the presence of cardiovascular risk factors: ‘establishing normal and reference values’. Eur Heart J. 2010 ;31(19):2338-50
11. Vlachopoulos C. Progress towards identifying biomarkers of vascular aging for total cardiovascular risk prediction. J Hypertens. 2012 ;30 Suppl:S19-26.
12. Vlachopoulos C, Ioakeimidis N, Aznaouridis K, et al. Prediction of cardiovascular events with aortic stiffness in patients with erectile dysfunction. Hypertension 2014 64:672-8.

Visit Us On Facebook